孕20周小腹最下方疼痛，通常与子宫增大、子宫收缩、先兆流产、胎盘早剥、子宫先兆破裂等因素有关，一般需要根据病因选择合适的治疗方式。

1、子宫增大：妊娠20周胎儿生长速度相对较快，子宫增大可能通过牵拉腹壁肌肉引起疼痛，活动后疼痛相对明显。通常疼痛症状轻微，可以很快恢复，无需特殊的外部处理；

2、子宫收缩：妊娠第20周属于妊娠中期，如果子宫收缩，就可能会导致腹部下方区域疼痛，需要及时治疗以保护胎儿，如使用黄体酮胶囊等药物抑制子宫收缩，如果治疗有效，子宫收缩抑制后的腹痛症状可以有效改善。在此期间，注意休息，避免疲劳和情绪激动。如果胎儿保护效果不佳，子宫收缩不规则地持续，可能会导致流产；

3、先兆流产：先兆流产的主要临床表现是下腹隐痛，伴有少量阴道出血。如果出现此类症状，则应去正规医院做进一步检查。可以做B超来了解胎儿在子宫腔内的情况，也可以测量宫颈管的长度。如果宫颈管缩短，宫颈扩张，应及时进行妊娠保护治疗；

4、胎盘早剥：可能与孕妇患有血管病变或怀孕期间遭受外力撞击腹部、进行性生活等原因有关，使正常位置的胎盘从子宫壁上脱落，可导致孕妇出现突发性、持续性的小腹疼痛，还伴随阴道流血、腹部僵硬、恶心呕吐、面色苍白、血压下降等症状，需及时进行手术治疗，终止妊娠；

5、子宫先兆破裂：可能与腹部、子宫原本就存在伤口或胎儿增长速度较大导致，可能会使子宫发生破裂，引起下腹部疼痛、子宫收缩、心率加快、胎心改变等症状，需及时进行手术治疗缓解症状；

6、其他：如果同时存在腹部下方隐痛，伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状，则认为可能与胃肠道疾病有关，如急性或慢性胃肠炎，孕妇肠道的功能很弱，如果不注意饮食卫生或暴饮暴食等，就有可能会导致出现胃肠道疾病，此时可遵医嘱使用蒙脱石散止泻，使用双歧杆菌四联活菌片、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片等益生菌药物调理肠道菌群，治疗疾病。

如果出现疼痛持续较久或疼痛加重，可及时到产科就诊，完善体格检查、B超等，确诊后及时遵医嘱进行针对性治疗。日常生活中还应注意保护自身，适当运动但应避免剧烈运动，避免劳累过度，避免情绪波动较大等。